Besondere medizinische Behandlungsverfahren

HIPEC

Therapie der Peritonealkarzinose – Die hypertherme intraperitoneale Chemoperfusion (HIPEC)

HIPEC bedeutet hypertherme intraperitoneale Chemoperfusion. Eingesetzt wird dieses Verfahren, wenn es im Verlauf einer Tumorerkrankung zu einer Aussaat von Tochtergeschwülsten in die Bauchhöhle - im Besonderen zu einem Befall des Bauchfells (Peritoneum) - gekommen ist.

Herr Prof. Spratt beschrieb 1980 erstmals zur Therapie der Peritonealkarzinose eine alternative Behandlungsmethode, eine Kombination aus der chirurgischen Therapie und einer HIPEC des Bauchraums. Hierbei wird eine Spüllösung mit einem Chemotherapeutikum versehen und bei ca. 42°C für 60 – 90 min. mit Hilfe einer Herzlungenmaschine lokal im Bauchraum verteilt.

Grundsätzlich kann jedes Organ der Bauchhöhle bei einer malignen Entartung Bauchfellmetastasen ausbilden. Der Vorteil dieser Behandlung gegenüber einer systemischen Gabe von Chemotherapeutika liegt in der „vor Ort“-Gabe des Wirkstoffes. In Kombination mit der chirurgischen Entfernung der sichtbaren Tumormasse wird dieses Verfahren seit Januar 2010 im Klinikum Frankfurt Höchst erfolgreich angewandt.

Peritonealkarzinose: Der Tumorbefall des Bauchfells

Das Peritoneum oder Bauchfell kleidet als seröse Haut den Bauchraum aus. Es umgibt die meisten inneren Organe unterhalb des Zwerchfells bis zum Eingang des kleinen Beckens. Die Aufgaben liegen in der Sekretion und Absorption von Peritonealflüssigkeit, dem „Schmiermittel“ des Bauches. Diese Flüssigkeit ermöglicht schlussendlich die reibungslose Bewegung der Organe gegeneinander, was z.B. für die Funktion der Verdauungsorgane von entscheidender Bedeutung ist. Kommt es durch bösartige Tumoren zum Befall des Bauchfells, so spricht man von einer Peritonealkarzinose. Nur in seltenen Fällen geht dieser Krebsbefall selber vom Peritoneum aus. Wesentlich häufiger ist der Befall als Folge eines anderen Krebsleidens im Bauchraum zu beobachten. Der Tumorbefall kann auf einzelne Abschnitte (Quadranten) oder auf das gesamte Peritoneum ausgedehnt sein. Die Peritonealkarzinose ist immer Ausdruck eines fortgeschrittenen Krebsleidens und geht mit einer deutlich reduzierten Lebenserwartung einher. Häufig stellen die in diesem Zusammenhang auftretenden Komplikationen, z.B. aufgrund des zunehmenden Tumorwachstums eine Einengung des Darmes oder der Harnleiter, medizinisch gravierende Behandlungsprobleme dar.

Zur Klassifikation des Ausmaßes der Erkrankung und zur Beurteilung der Prognose einer HIPEC beschrieb der Amerikaner PH Sugarbaker 2005 den Peritoneal Carcinoma Index (PCI). Hierbei wird die Bauchhöhle in insgesamt acht Quadranten unterteilt, die abhängig von der Größe der sichtbaren Metastasen mit Punkten zwischen null und drei versehen werden. Zusätzlich werden Bereiche des Darmes, das obere und untere Jejunum sowie das Ileum, nach den gleichen Kriterien beurteilt. Die Addition der einzelnen Punkte ergibt einen repräsentativen Wert und dient als Entscheidungshilfe bezüglich der Durchführbarkeit einer HIPEC (siehe Abbildung 1).

 

Therapiemöglichkeiten der Peritonealkarzinose: Chemotherapie, Bestrahlung, HIPEC?

Bisher gibt es kein Standardtherapieverfahren zur Behandlung der Peritonealkarzinose. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung und dem Befall des Bauchfells hat die Erkrankung ein Stadium erreicht, bei dem in der Vergangenheit meist nur unterstützende medizinische Verfahren oder eine Bestrahlung des gesamten Bauchraums angewandt wurden. Aufgrund der Strahlenempfindlichkeit speziell des Dünndarms ist bei der Bestrahlung mit erheblichen Nebenwirkungen zu rechnen. Eine systemische Chemotherapie, z.B. in Form von Infusionen, hilft bei diesem Krankheitsbild nur schwach, der Tumor spricht nur selten darauf an.

Aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse hat sich an spezialisierten chirurgischen Zentren in den letzten Jahren eine aufwendige, kombiniert chirurgisch / medikamentöse, Therapie zur Behandlung dieser Erkrankung etabliert -  die sogenannte HIPEC.

Die Auswahl der Patienten, die für eine solche Therapie in Frage kommen, ist nicht einfach und muss im Einzelfall durch den behandelnden Chirurgen und den betroffenen Patienten entschieden werden.    

Was kann die zytoreduktive Chirurgie in Kombination mit der HIPEC leisten?

Bei einer HIPEC wird das Chemotherapeutikum „vor Ort“ gegeben. Dies ermöglicht eine wesentlich höhere Gabe der verwendeten Substanz als bei einer systemischen Therapie. Der im Zielgewebe, dem Tumor, erreichte Wirkstoffspiegel ist dadurch wesentlich höher, gleichzeitig können die systemischen Nebenwirkungen reduziert werden. Die hypertherme Tumorbehandlung hat den Vorteil, dass Tumorzellen generell sehr empfindlich auf Hitze reagieren. Zusammen mit dem speziell bei der Behandlung der Peritonealkarzinose verwendeten Mitomycin C, ist in Studien eine Steigerung der Wirkung durch die Kombination mit Wärme nachgewiesen.

Neben der beschriebenen HIPEC wird am Klinikum Frankfurt Höchst in der gleichen Operation eine möglichst vollständige Entfernung des Primärtumors, sowie eine Entfernung des befallenen Peritonealabschnittes vorgenommen. Dieses Verfahren nennt man zytoreduktive Chirurgie. Aufgrund der häufig sehr kleinen Bauchfellmetastasen und der Größe des Peritoneums von ca. 1,6 – 2 m2, das während dieser Operation fast vollständig entfernt wird, ist diese Operation sehr aufwendig und mit einer langen Operationszeit verbunden. Abhängig vom Primärtumor kommt es im Rahmen dieses Eingriffes neben einer Entfernung der Milz, der Gallenblase, des Zwerchfells auch zur vollständigen Entfernung des Bauchfells sowie zu einer sogenannten anterioren Rektumresektion. Meist ist dies mit einem künstlichen Darmausgang verbunden.

 

Indikationen einer zytoreduktiven Chirurgie plus HIPEC

Bisher konnte in wissenschaftliche Studien die Effizienz dieses Therapieverfahrens für folgende Tumoren dokumentiert werden:

  • Appendixkarzinom
  • Pseudomyxoma peritonei
  • Peritoneales Mesotheliom
  • Colorektales Karzinom
  • Magenkarzinom
  • Primäres Adenokarzinom des Peritoneums
  • Ovarialkarzinom (primäre und sekundäre Therapie)
  • Dünndarmkarzinom

 

Wann ist die Therapie nicht geeignet und welche Risiken birgt sie?

Leider ist nicht jeder Patient mit einer Peritonealkarzinose geeignet für eine Therapie mittels HIPEC. Wie bereits oben erwähnt, wird das Ausmaß der Erkrankung vor Beginn der Operation zunächst sorgfältig untersucht. Bei einem zu starken Befall bzw. bei manchen Tumorlokalisationen bringt diese Therapie den betroffenen Patienten keinen Vorteil. Eine zytoreduktive Chirurgie plus HIPEC kommt nur dann zur Anwendung, wenn der zu erwartende Vorteil größer ist als die zu erwartenden Risiken und Nebenwirkungen.

Die Kontraindikationen lassen sich in absolute und relative unterscheiden. Bei einer absoluten Kontraindikation wird der Eingriff in keinem Fall durchgeführt. Hierzu gehören z.B. ein stark fortgeschrittenes Tumorstadium mit Metastasen außerhalb des Bauchraums, ein zu starker Befall lebenswichtiger Organe wie z.B. das Einwachsen in die Bauchschlagader oder stark ausgeprägte Vorerkrankungen des Herzkreislaufsystems mit einem stark abgeschwächten Allgemeinzustandes.

Unter einer relativen Kontraindikation versteht man den Zustand bei dem von Fall zu Fall entschieden werden sollte, ob die Operation den gewünschten Effekt erbringen kann. Hierzu gehören z.B. eine große Menge an Bauchwasser, das durch das Tumorleiden entstanden ist, oder ein durch den Tumor bedingter Darmverschluss.

Eine Sonderstellung bei den Kontraindikationen nimmt der Metastasenbefall der Leber ein. Per Definition sind sie Fernmetastasen und damit eine Kontraindikation, obwohl die Leber ein Organ des Bauchraumes ist. Können diese Metastasen chirurgisch problemlos entfernt werden, kann eine zytoreduktive Therapie plus HIPEC dennoch durchgeführt werden. Ist die Leber allerdings zu stark befallen, sollte von dieser Therapie abgesehen werden.

Da es sich bei diesem Eingriff um ein kompliziertes, chirurgisches Vorgehen handelt, sollte vor der Operation ein ausführliches Aufklärungsgespräch zwischen dem Operateur und dem Patienten erfolgen. Neben den im Rahmen einer Operation immer möglichen Komplikationen wie z.B. das Auftreten einer Blutung, Verletzung von Nerven, Wundheilungsstörungen oder aufgrund der Immobilisation das Ausbilden einer Thrombose oder Embolie sollten in diesem Gespräch auch die speziellen Komplikationen erwähnt werden. Hierzu gehören z.B. allergische Reaktionen auf das verwendete Chemotherapeutikum, Ausbilden von Verwachsungen, Verletzung von Nachbarorganen oder die für den Fall der Anlage eines künstlichen Darmausgangs nicht selten auftretenden Transportstörungen des Darmes. Sollte es zu einer Verbindung (Anastomose) zweier Darmabschnitte kommen ist speziell auf die Problematik der Anastomoseninsuffizienz hinzuweisen. 

 

Prognose

Eine generelle Aussage kann hier nicht getroffen werden, da es sich bei einer Peritonealkarzinose um ein in der Regel weit fortgeschrittenes Tumorstadium handelt. Mit Hilfe der zytoreduktiven Chirurgie plus HIPEC kann bei einigen Patienten eine deutliche Besserung der durch den Tumor entstandenen Komplikationen erzielt werden. In Studien konnte eine deutliche Verlängerung des Überlebens durch dieses Verfahren erzielt werden.

Dennoch kann man bei dieser Therapie bei den meisten Tumorarten nicht von einer vollständigen Heilung ausgehen. Die Therapie ist vielmehr als eine weitere Alternative gegenüber der bisher häufig angewandten alleinigen Chemotherapie zu verstehen. Bei Patienten mit einem geringen Befall des Bauchfells ist dieses Verfahren durchaus auch unter einem heilenden Gesichtspunkt zu betrachten.

Einzelne Patienten mit Eierstocktumoren und speziellen Tumoren des Dünn- und Dickdarms leben nach dieser Therapie jedoch bereits länger als fünf Jahre, so dass eine Heilung in speziellen Fällen angenommen werden kann.

 

Zusammenfassung

Dieses aufwendige und komplexe, interdisziplinäre Verfahren stellt eine Behandlungsalternative zur herkömmlichen Therapie der Peritonealkarzinose mittels Chemotherapeutika dar. Es ist in der Lage, die nach der chirurgischen Entfernung übriggebliebenen Tumorzellen im ehemaligen Tumorbett „vor Ort“ zu zerstören. Das applizierte Chemotherapeutikum verteilt sich im gesamten Bauchraum, bevor es zu einem Einwachsen von freien Tumorzellen in das noch nicht befallene Bauchfell kommt. Die hierbei verwendete Dosis ist wesentlich stärker als bei einer systemischen Gabe. Dennoch kann aufgrund der Applikationsart von weitaus weniger systemischen Nebenwirkungen ausgegangen werden. Eine Heilung kann nur in Einzelfällen durch diese Therapie erreicht werden, eine deutliche Lebensverlängerung konnte in wissenschaftlichen Studien jedoch schon gezeigt werden. Eine Verbesserung der Lebensqualität und die Vermeidung von gravierenden Komplikationen der Peritonealkarzinose ist nach entsprechender Indikationsstellung fast immer zu erwarten.  

 

Quellen:

„Ratgeber der Chirurgie“ Klinikum Frankfurt Höchst 1. Auflage 2010

“Prognostic indicators in peritoneal carcinomatosis from gastrointestinal cancer”  Harmon RL, Sugarbaker PH; Feb. 2005; Int Semin Surg Oncol.

www.hipec.de

DGAV Organgruppe Peritoneum

 

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Abbildung1: “Prognostic indicators in peritoneal carcinomatosis from gastrointestinal cancer”  Harmon RL, Sugarbaker PH; Feb. 2005; Int Semin Surg Oncol.

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