Besondere medizinische Behandlungsverfahren

ILP - Die isolierte Extremitätenperfusion

Die isolierte Extremitätenperfusion – eine echte Alternative zur Extremitätenamputation

Wann ist eine Extremitätenperfusion sinnvoll?

Wenn ein bösartiger Tumor in den Arm oder den Beinen so groß ist, dass eine vollständige operative Entfernung fast unmöglich ist und nur eine Amputation eine Lösung sein könnte, kann die sogenannte isolierte hypertherme Extremitätenperfusion helfen. Die isolierte Extremitätenperfusion (ILP) als lokales, zytotoxisches Therapieverfahren kommt bei primär nicht resektablen Weichgewebsarkomen oder Melanomen der Extremitäten zur Anwendung. Ziel dieses Verfahrens ist es, durch eine Verkleinerung der Tumormasse die Resektion des Tumors in einem zweiten Eingriff zu ermöglichen und damit einer Amputation zu entgehen.

 

Eine Extremitätenperfusion sollte daher bei folgenden Situationen in Erwägung gezogen werden:

  • lokal weit fortgeschrittenes Tumorleiden, das eine Entfernung des Tumors mit ausreichend Sicherheitsabstand nicht ermöglicht
  • ein operatives Entfernen des Tumors kann den Erhalt wichtiger Strukturen der Extremität nicht gewährleisten
  • der Tumor ist nach bereits erfolgter chirurgischer Resektion an der gleichen Stelle wieder aufgetreten (Rezidivtumor)
  • eine primär chirurgische Entfernung des Tumors war nicht möglich

 

Wie läuft eine Extremitätenperfusion ab und welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein?

Die Durchführung einer Extremitätenperfusion bedarf einiger struktureller Voraussetzen und sorgfältiger Voruntersuchungen. Das Klinikum, an dem dieser Eingriff erfolgen soll, muss über eine Herz-Lungen-Maschine, einen speziell geschulten Kardiotechniker und über die operative Expertise verfügen. Es gibt daher in Deutschlund nur wenige Zentren, die in der Lage sind, eine ILP durchzuführen.

Da es während des Eingriffes zur Gabe von sehr hohen Dosen der Chemotherapeutika kommt, die für den Gesamtorganismus toxisch sein können, ist  ein „Leckagemonitoring“ von Nöten. Dieses „Leckagemonitoring“ erfolgt mittels radioaktiv markierter roter Blutkörperchen, deren Verteilung im Organismus durch eine spezielle Kamera gemessen werden kann. So kann während der kompletten Dauer der Perfusion kontrolliert werden, ob es zu einer Verbindung und damit zur Vermischung des extrakorporal zirkulierenden Blutes und dem Systemkreislauf kommt. Ist dies der Fall, kann der Eingriff umgehend gestoppt werden. Zusätzlich wird durch den Einsatz von Katecholaminen während der Narkose der systemische Blutdruck über den der Extremität angehoben, so dass hier eine weitere Sperre gegenüber dem Blutaustausch der Kompartimente vorliegt.

Sind die oben genannten Voraussetzungen gegeben, werden abhängig von der Lokalisation des Tumors operativ die großen Gefäße der betroffenen Extremität aufgesucht und dargestellt. Die betroffene Extremität wird mittels einer Blutsperre sowie durch das Einbringen von Kathetern in die großen Gefäße vom Systemkreislauf „ausgekoppelt“ und für die Dauer des Eingriffes durch die Herz-Lungen-Maschine perfundiert. Das in diesem Kreislauf zirkulierende Blut kann dabei oxygeniert, erwärmt und mit dem gewünschten Chemotherapeutikum versehen werden. Am Klinikum Frankfurt Höchst wird für diesen Eingriff das seit Jahren erfolgreich zur Behandlung von verschiedenen Weichteilsarkomen eingesetzte Melphalan als Standard verwandt. In Abhängigkeit der Tumorerkrankung wird zusätzlich Tumornekrosfaktor alpha (TNF α) perfundiert. Sobald eine leckagefreie Perfusion und eine milde Hyperthermie im neu entstandenen Kreislauf gewährleistet ist, kann die Applikation der Zytostatika beginnen. Diese Zirkulation wird entsprechend der verwendeten Substanzen über definierte Zeiträume durchgeführt, z.B. über 90 min. Im Anschluss an die Perfusion erfolgt das sorgfältige „Auswaschen“ der Extremität und des extrakorporalen Kreislaufs. Ist dies beendet, werden die Katheter wieder entfernt, die Gefäße vernäht und die Wunden verschlossen.

 

Zu welchen Nebenwirkungen kann es bei einer Extremitätenperfusion kommen?

Auch wenn es im Vergleich zur herkömmlichen, systemischen Chemotherapie zu weitaus weniger Komplikationen kommt, kann es dennoch zu systemischen Unverträglichkeiten kommen, die postoperativ eine intensivmedizinische Überwachung erfordern. Aus diesem Grunde wird jeder Patienten, der an unserem Klinikum mit einer ILP behandelt wird, für einige Tage auf unserer Intensivstation überwacht. Wissenschaftliche Studien belegen, dass es nur in weniger als drei Prozent der Fälle zu schwerwiegenden Komplikationen nach einer ILP kommt.

Da es sich bei diesem Verfahren um einen operativen Eingriff handelt, kann es neben den spezifischen Reaktionen, die durch die ILP selbst bedingt sind, zu allgemeinen operativen Komplikationen kommen. Hierzu zählen Infektionen, Thrombosen, Embolien und z.B. Nachblutungen. In der Literatur wird hierfür eine Häufigkeit von weniger als 0,5 Prozent beschrieben. Abhängig vom verwendeten Chemotherapeutikum kann es zu systemischen Nebenwirkungen wie Schüttelfrost, Fieber oder lokale Hautreaktionen kommen.

 

Wie geht es nach einer Extremitätenperfusion weiter?

Wie bereits erwähnt, ist die ILP nicht als kurative Therapie zu betrachten. Sie soll vielmehr in einer zweiten Operation eine vollständige Entfernung des Tumors ermöglichen. Aus diesem Grunde erfolgt in einem Abstand von mehreren Wochen nach der ILP ein Re-Staging zur Überprüfung des Tumoransprechens auf die Therapie. Anhand weiterer bildgebender Verfahren wie z.B. einer MRT Untersuchung wird dann das weitere Vorgehen geplant. Da der Entschluss eine ILP durchzuführen, eine primäre Entfernung des Tumors nicht zuließ, ist auch bei der finalen Resektion in den meisten Fällen mit einer aufwendigen Operation zu rechen. Nicht selten kommt es im Rahmen des zweiten Eingriffes zu einer plastischen Rekonstruktion von Teilen der betroffenen Extremität.

 

Prognose

Ist die Indikationsstellung sorgfältig und wohlüberlegt erfolgt, so kann bei primär nicht komplett resektablen Weichtelsarkomen ein Ansprechen zwischen 70 und 80 Prozent belegt werden. Eine 2007 im Deutschen Ärzteblatt veröffentliche Studie, beschriebt bei einer ILP Therapie mit Melphalan und TNF α Applikation einen Extremitätenerhalt von knapp 80 Prozent sowie eine 5-Jahres Lokalrezidivfreiheit  von ca. 75 Prozent.

 

Zusammenfassung

Da es sich bei einer ILP um einen komplexen und mit hohem technischen Aufwand verbunden operativen Eingriff handelt, sollte dieser nur an speziell dafür ausgewiesenen Zentren erfolgen. Die ILP stellt ein sinnvolles und Extremitäten erhaltendes Verfahren bei lokal fortgeschrittenen und primär nicht resektablen Weichgebwebssarkomen der Extremitäten dar. In ca. 80% der Fälle kann mit diesem Verfahren eine Amputation der Gliedmaßen vermieden werden.

 

 

Quellen:

„Isolierte hypertherme Extremitätenperfusion mit TNF-α und Melphalan“, Peter M. Schlag, Per-Ulf Tunn; Deutsches Ärzteblatt,Jg. 104,Heft 33, 17. August 2007

„Chemotherapy of cancer: regional perfusion utilizing an extracorporal circuit” Creech O Jr, Krementz ET, Ryan RF, Winblad JN; Ann Surg 1958; 148: 616–32.

“Limb salvage by isolation limb perfusion with tumor-necrosis-factor-alpha and melphalan for locally advanced extremity soft tissue sarcomas: results of 270 perfusions in 246 patients” Eggermont AM et al. Proc Am Soc Clin Oncol 1999; 11: 497.

“Technology insight: utility of a TNF-α-based isolated limb perfusion to avoid amputation of irresectable tumors of the extremities” ; Grünhagen DJ, de Wilt JHW, ten Hagen TLM, Eggermont AM; Cancer 2006; 106: 1776–84.

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